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STATO VEGETATIVO, NUTRIZIONE ARTIFICIALE, PREMATURI ESTREMI: FRA EVIDENZE SCIENTIFICHE E CONTAMINAZIONI IDEOLOGICHE DELLA SCIENZA 27 dicembre 2008

Posted by Federico Semeraro in Lettera aperta.
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Come è noto, la Corte di Cassazione ha recentemente riconosciuto il diritto di poter sospendere nutrizione e idratazione artificiali (NA) in un paziente in Stato Vegetativo (SV) del quale era stata comprovata una chiara volontà in tal senso (1).
Nel nostro paese, contrariamente a ciò che succede nel mondo (2-8), un documento del Comitato Nazionale di Bioetica del 30.12.2005 (9), peraltro approvato nonostante 13 autorevoli “dissenting opinions”, mette in dubbio che la NA nello SV possa essere considerata “atto medico”, in pieno contrasto con quanto stabilito dalle Società Scientifiche che si occupano di NA (10-12) e cioè che:

a) la NA richiede competenze medico-farmaceutiche ed infermieristiche specializzate (valutazione dei fabbisogni, scelta della miscela nutrizionale e della via di somministrazione, monitoraggio dell’efficacia, prevenzione e gestione delle complicanze) (13);

b) per disposizioni regionali l’erogazione della NA deve essere svolta da “team nutrizionali” (medici, farmacisti, infermieri operanti in ospedale e sul territorio) (14).
In linea con queste ultime considerazioni, la Corte di Cassazione ha affermato che “non vi è dubbio che l’alimentazione e l’idratazione artificiale con sondino nasogastrico costituiscono trattamento sanitario” (15).

Ci preoccupa poi il contenuto di un “Glossario” redatto per chiarire il significato della terminologia (16) riguardante lo SV e la sua reversibilità, prodotto dal Gruppo di Lavoro “Stato vegetativo e stato di minima coscienza” (GdL) costituito il 24.10.2008 presso il Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali.

Che cosa si sa oggi circa la reversibilità dello SV ? Sappiamo che si possono considerare potenzialmente reversibili gli SV che durano per tempi inferiori alle soglie individuate nel documento della Task Force on SVP del 1994 (17-18) in quello del Royal Medical College di Londra del 2003 (19) e nel documento sugli SV post-anossici dell’American Academy of Neurology del 2006 (20) (un anno per gli SV post-traumatici, sei mesi per i non traumatici) considerati ancora oggi, dalla letteratura internazionale, come i documenti di riferimento.
Che la valutazione prognostica debba poi essere prudente e fatta caso per caso è assolutamente evidente ed anche il documento più antico (Task Force on SVP – 1994) riconosceva che le soglie temporali proposte avevano carattere probabilistico e non di assoluta certezza. Proprio da quest’ultimo fatto, gli estensori del Glossario traggono la conclusione che “è pertanto assurdo poter parlare di certezza di irreversibilità ”.
Essi dimenticano così che la natura epistemologica della medicina fa sì che le decisioni sull’appropriatezza clinica debbano ancorarsi al grado più alto di minore incertezza e che la probabilità di un esito, acquisibile dalle evidenze scientifiche, non ne costituisce il reale valore, che invece solo il soggetto interessato gli può attribuire. Peraltro, gli estensori del Glossario, a sostegno delle loro tesi, citano ampiamente un singolo articolo, firmato da un singolo Autore, N.D. Zasler (21), che si limita a descrivere la storia dei termini con cui lo SV è stato designato nel tempo senza aggiungere alcuna nuova evidenza scientifica.
Un altro esempio di contrapposizione fra acquisizioni scientifiche e pronunciamenti istituzionali è offerto dal caso dei nati estremamente prematuri.

Quest’anno, in Italia, 138 operatori sanitari di area critica, soprattutto Anestesisti Rianimatori, ed i Consigli Direttivi di 3 Società Scientifiche (Italian Resuscitation Council – I.R.C., Società di Anestesia Rinamazione Neonatale e Pediatrica Italiana – S.A.R.N.eP.I., Club Italiano di Anestesia in Ostetricia – C.I.A.O.) hanno sottoscritto e pubblicato una lettera aperta sul tema delle cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse motivata dal disaccordo con un documento del Consiglio Superiore di Sanità (CSS) sullo stesso tema (22-27).

Il documento del CSS sostiene che l’età gestazionale (EG) non è un parametro affidabile per valutare il grado di prematurità fetale e che pertanto, nell’incertezza, è necessario garantire sempre ai neonati pretermine le manovre rianimatorie anche quando essi non hanno alcuna probabilità di sopravvivenza (< 22 0+6 settimane EG) o quando su di essi, insieme alla bassissima probabilità di sopravvivenza pesa un elevato rischio di severe, multiple disabilità (23 0+6, 24 0+6 settimane EG).
E’ necessario sottolineare che le indicazioni del documento del CSS sono in contrasto con 15 documenti di linee-guida di altrettante Società di Neonatologia (dal Canada all’Oceania) e con le Raccomandazioni di due Società Scientifiche Internazionali, come si può constatare dall’analisi della letteratura a supporto della ‘Carta di Firenze’ (28-30) unico documento redatto in merito da neonatologi ed ostetrici-ginecologi italiani.
L’enfasi sull’incertezza prognostica, nel caso dello SV permanente come in quello della nascita in età gestazionali estremamente basse fa passare in secondo piano la considerazione per la volontà della persona o del suo rappresentante, che costituisce il fondamento e il limite di ogni attività di cura: la libertà di ciascuno di rifiutare consapevolmente i trattamenti deve essere riconosciuta indipendentemente dalla probabilità del danno che da questo rifiuto può derivare al proprio organismo. Questa enfasi sull’incertezza prognostica ha per inevitabili conseguenze da una parte l’oltranzismo terapeutico e dall’altra l’incoraggiamento di speranze destinate ad essere deluse.

Riteniamo che nei pronunciamenti istituzionali in tema di SV, NA e neonati prematuri estremi, i presupposti ideologici siano stati presentati come verità scientifiche al fine di giustificare precise scelte politiche.
Come medici coinvolti nella ricerca e nella cura delle persone in SV, dei grandi prematuri e nei trattamenti di NA, denunciamo con grande preoccupazione la gestione istituzionale di queste problematiche. Ciò, anche in previsione di una legge sulle direttive anticipate di trattamento che dovrebbe fornire strumenti per una relazione di cura rispettosa dei valori, delle preferenze e dei desideri della persona anche a chi ha perso la capacità di esprimersi o di decidere e, nel caso dei prematuri estremi, dare un peso fondamentale nel processo decisionale ai genitori, ovunque riconosciuti i naturali garanti del diritto all’autodeterminazione di un bambino che non può ancora autonomamente esprimerlo.
Posizioni ideologiche precostituite limitano oggettivamente la libertà della relazione di cura condizionando i medici nello svolgimento del loro compito: prendere decisioni cliniche ancorate alle migliori evidenze disponibili, bilanciando caso per caso i principi bioetici di autonomia della persona, beneficialità/non maleficialità ed equità nella distribuzione delle risorse disponibili, nel rispetto del sistema valoriale di ogni persona e dello scenario deontologico e giuridico di riferimento (31). Tale approccio costituisce il “core” della professione medica; il solo che ci consente di assumere consapevolmente le grandi responsabilità che scaturiscono dalla crescente complessità della pratica clinica, in una società caratterizzata dalla coesistenza di differenti sistemi valoriali cui lo Stato democratico deve garantire il più alto reciproco rispetto.
L’uso strumentale della scienza è inaccettabile e genera una pericolosa confusione fra i piani scientifico, bioetico, religioso e politico seminando nella coscienza dei cittadini incertezza e sfiducia nei confronti del Sistema Sanitario Nazionale.
Svolga la politica il suo ruolo assumendo su di sé la responsabilità delle proprie scelte senza distorcere l’evidenza scientifica al fine di giustificarle.

Dr. Giuseppe R. Gristina
Dipartimento di Emergenza. Centro per il Trauma.
Ospedale S.Camillo–Forlanini Roma
Coordinatore Gruppo di Studio Bioetica
Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (S.I.A.A.R.T.I.)

Dr. Manrico Gianolio
Dipartimento di Emergenza. Centro per il Trauma. Ospedale CTO Torino
Presidente Italian Resuscitation Council

Dr. Davide Mazzon
Direttore U.O.C. Anestesia Rianimazione
Ospedale S.Martino Belluno
Coordinatore uscente Gruppo di Studio Bioetica
Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (S.I.A.A.R.T.I.)

Dr. Maria Serenella Pignotti
U.O.C. Terapia Intensiva Neonatale
Ospedale Meyer – Università degli Studi Firenze

Dr. Gaetano Iapichino
Professore Ordinario di Anestesiologia e Rianimazione Università degli Studi Milano
Past President:
Società Italiana Nutrizione Parenterale ed Enterale (S.I.N.P.E.)
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (E.S.P.E.N.)

Dr. Francesco Procaccio
Direttore U.O.C. Anestesia e Terapia Intensiva Neurochirurgica
Azienda Ospedaliero-Universitaria Verona
Presidente della Società Europea Transplant Coordinators

Dr. Virginio Bonito
U.O.C. Neurologia Ospedali Riuniti Bergamo
Coordinatore uscente del Gruppo di Studio per la Bioetica e le Cure Palliative della Società italiana di Neurologia (S.I.N.)

Dr. Luciano Orsi
Coordinatore Rete di Cure Palliative Crema
Membro del Gruppo di Studio Bioetica della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (S.I.A.A.R.T.I.)
Membro del Comitato Direttivo della Consulta di Bioetica di Milano

Dr. Ida Rosa Salvo
Direttore U.O.C. Anestesia Rianimazione
Ospedale dei Bambini Milano
Past President:
Società di Anestesia Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana (S.A.R.N.eP.I.)

Prof. Marcello Orzalesi
già professore ordinario Clinica Pediatrica Policlinico Umberto I
Università degli Studi “La Sapienza” Roma

Dr. Aurora Piccardo
U.O.D. Anestesia in Ostetricia – D.A.I. Anestesia Rianimazione
Policlinico Umberto I Roma

Dr. Federico Semeraro
U.O Anestesia-Terapia Intensiva
Ospedale Maggiore Bologna

Bibliografia
1. Corte Suprema di Cassazione – R.G.N. 20817/2008 – 11/11/2008
2. President’s Commission for Ethical Problems in Medicine and Biomedical Behavioral Research. Deciding to forego life-sustaining treatment: a report on ethical, medical, and legal issues in treatment decisions. Washington, D.C.: GPO1983:171-92.
3. Position of the American Academy of Neurology on certain aspects of care and management of persistent vegetative state patient: adopted by Exec. Board, American Academy of Neurology, 21.04.1988, Cincinnati, Ohio. Neurology 1989;39:125-126.
4. Councils on Scientific Affairs and Ethical-Judicial Affairs. PVS and the decision to withdraw/withhold life support. JAMA 1990;263:426-430.
5. Institute of Medical Ethics Working Party on the Ethics of Prolonging Life and Assisting Death. Withdrawal of life-support from patients in a persistent vegetative state. Lancet 1991;337:96-98.
6. Dyer C. BMA examines the PVS. BMJ 1992;305:853-854.
7. ANA Committee on Ethical Affairs. PVS: report of the American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Ann Neurol 1993;33:386-390.
8. Jennett B. Vegetative state: causes, management, ethical dilemmas. Curr Anaesth Crit Care 1991;2:57-61.
9. http://www.governo.it/bioetica/testi/PEG.pdf
10. PRECISAZIONI IN MERITO ALLE IMPLICAZIONI BIOETICHE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE – GENNAIO 2007 http://www.sinpe.it/Documenti/files/299.pdf
11. SINPE – Linee guida SINPE Nutrizione Artificiale 2002 Rivista Italiana Nutrizione Parenterale ed Enterale/2002;S5: S1 – S171
12. Amerio ML., Bacci M., Brunetti F., et Al. La nutrizione artificiale:aspetti tecnico-scientifici ed etico-deontologici – Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica e OMCeO Terni – OMCeO Bologna Bollettino Notiziario n° 3 marzo 2008
13. http://www.sinpe.it/Linee_Guida_NAD_ministeriali.pdf
14. http://www.ulss.belluno.it/public/File/SIAN/Nutrizione/Linee%20Guida%20per%20nutrizione%20parenterale/nutrizione%20artificiale%20Domiciliare.pdf
15. Corte Suprema di Cassazione sentenza N° 21748 del 16.10.07
16. http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_minpag_609_documenti_documento_0_fileAllegatoDoc.pdf
17. Multi-Society Task Force on PVS – Medical aspects of the persistent vegetative state – 1/2 parts. NEJM 1994; 330:1499 -1508
18. Multi-Society Task Force on PVS – Medical aspects of the persistent vegetative state – 2/2 parts. NEJM 1994; 330:1572 – 1579
19. Royal College of Physicians of London. The Vegetative State. Guidance on Diagnosis and Management. 2003.
20. E.F.M.Wijdicks A.Hijdra et Al Practice paramenter: Prediction of outcome in comatose survivors after CPR (EB review): Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 203 – 210
21. Zaszler ND Terminology in evolution: caveats, conundrums and controversies Neurorehabilitation 2004, 19:285-292
22. http://www.ircouncil.it – cure perinatali (http://www.ircouncil.it/irc/perinatalcare)
23. http://www.siaarti.it – SIAARTI informa – lettera aperta GdS di Bioetica
24. http://www.sarnepi.it – home
25. Ricerca & Pratica Lettera Aperta 2008; 24: 137 – 138
26. Bioetica Lettera Aperta 2008; 2: 237 – 245
27. La Professione Lettera Aperta 2008; 6: 222 – 224
28. Cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse (22-25 settimane) GYNECO/AOGOI 2007,3:20-23
29. Pignotti MS, Donzelli G, Perinatal Care at the Threshold of Viability: An International Comparison of Practical Guidelines for the Treatment of Extremely Preterm Births. Pediatrics 2008; 121:193-198
30. Pignotti MS. The extremely preterm births. Recommendations for treatment in European countries. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. published 1 August 2008, 10.1136/adc.2008.140871
31. http://portale.fnomceo.it/Jcmsfnomceo/Jarticolo.jsp?lingua=It&idsezione=11&idarticolo=3694

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Commenti»

1. maddalena gasparini - 31 dicembre 2008

Condivido e sottoscrivo la lettera di Gristina. Mi preme sottolineare la gravità degli interventi istituzionali (Il Presidente Formigoni e il Ministro Sacconi fra i primi) che entrano di prepotenza nella delicata relazione fra i medici, il paziente e le persone per lui o lei significative, imponendo comportamenti in linea con i propri valori. Ho tuttavia qualche dubbio sulla possibilità di scindere radicalmente la scienza dall’ideologia, soprattutto quando la scienza offre evidenze (non verità!) che ciascuno di noi usa per indirizzare il proprio lavoro. E ciascuno di noi ha un sistema di valori cui attinge, anche inconsapevolmente. Lo sforzo dunque che ci riserva questa fase in cui la tecno-scienza può agire sulle tappe e sui modi dell’inizio come della fine della vita è quello di tramettere nel modo più trasparente le conoscenze (scientifiche) e favorire la consapevolezza degli aspetti etici delle decisioni, premesse –entrambe- di una scelta libera e consapevole. Per questo sono a fianco del Padre di Eluana; non tanto per quello che io penso dello SV, quanto perché era chiaro il desiderio di Eluana di non sopravvivere in SV. Desiderio che io ritengo meritevole di rispetto come quello di chi si è espresso in senso esattamente contrario.
Maddalena Gasparini, neurologa
Coordinatrice Gruppo di Studio di Bioetica e Cure Palliative della Società Italiana di Neurologia

2. GIUSEPPE GRISTINA - 31 dicembre 2008

Cara Maddalena, intanto grazie per il tuo intervento.
Certamente è difficile immaginare una scienza del tutto immune dall’ideologia; basti pensare all’intreccio tra sviluppo scientifico e finanziamenti dell’industria farmaceutica! E’ tuttavia possibile (e doveroso) trasmettere quello che sappiamo senza piegarlo alle nostre convenienze. Siamo noi che dobbiamo saper esercitare questa sorta di autocensura.
La politica da una parte segue coerentemente un suo filone di pensiero (basti pensare al Sottosegretario Roccella che si autonomina Presidente del Gruppo di lavoro sullo SV del Ministero – un politico che guida una commissione medica!), dall’altra usa cinicamente la scienza distorcendola a sostegno dei suoi obiettivi. Questa operazione è esattamente ciò che noi dobbiamo impedire ad altissima voce: faccia la politica le sue scelte e se ne prenda in prima persona la responsabilità senza cercare di ripararsi dietro la scienza.

3. Paolo Nichelli - 1 gennaio 2009

C’è anche del buono in quello che è successo nel corso dell’anno che ci ha appena lasciato. Il “buono” lo vedo in una serie di sentenze della magistratura (i casi Welby, Santoro e Englaro), che hanno riaffermato in modo forte e inequivocabile il diritto costituzionale del cittadino al rifiuto delle cure. Il rilievo che queste vicende hanno avuto sulla stampa ha scatenato, com’era da attendersi, una serie di reazioni e di commenti in molti dei quali importanti aspetti tecnici della professione medica sono stati trattati con imperdonabile leggerezza e grande incompetenza. Concordo pienamente con chi ha osservato che dobbiamo chiedere con forza che si discuta di questi argomenti in modo serio e solo dopo essersi documentati. La medicina ormai da tempo si è data criteri per “pesare” le opinioni e per valutare la “forza” delle raccomandazioni espresse: non c’è ragione per non seguire queste metodologie anche quando si affrontano temi che vengono definiti “scottanti” solo perché intercettano le convenzioni morali e la sensibilità etica degli individui. Dobbiamo dunque rifiutare con forza, ma in modo argomentato, non solo le conclusioni degli opinionisti che straparlano senza essersi preventivamente documentati, ma anche di quelli di noi che lasciano che le loro condizioni ideologiche trasfigurino i dati della letteratura e le conoscenze professionali.

Non mi pare ci possano essere dubbi che nutrizione e idratazione artificiale siano atti medici e che come tali possano essere rifiutati dal paziente: se tali sono nel momento in cui vengono prescritti non si capisce come potrebbero non esserlo nel momento in cui vengono rifiutati.
Il problema della prognosi di uno stato vegetativo deve essere affrontato con grande cautela, ma ci sono casi (e il caso Englaro è uno di questi) in cui prospettare la possibilità che lo stato vegetativo sia reversibile è al di là di ogni ragionevolezza, nonché di ogni conoscenza medica consolidata.
L’esperienza soggettiva è per definizione insondabile, ma ci sono metodi con i quali la possiamo esaminare e ne possiamo studiare i correlati cerebrali. Utilizziamo quotidianamente queste conoscenze per trattare i nostri pazienti: perché non dovremmo utilizzarle per affrontare questo tipo di problemi?
Non credo neppure io che si possa completamente “sterilizzare” la scienza, purificandola dalle proprie credenze e dalle proprie “ideologie” e so che la conoscenza scientifica è per sua natura un percorso accidentato, che ha bisogno di falsificare le proprie conclusioni per poter progredire, ma credo che non possiamo rinunciare a dire quello che sappiamo di fronte ai troppi che parlano di quello che non conoscono.
Vorrei però che di questo sito e di questa lettera aperta si facesse un uso non solo politicamente accorto, ma soprattutto umanamente rispettoso dei malati e dei loro familiari. Quella “pietas” così platealmente assente in coloro che raccoglievano le bottigliette di acqua per Eluana Englaro, non deve essere mai dimenticata da noi. Per questo chiedo di non rompere il silenzio che forse ha finalmente avvolto il caso Englaro e di riprendere l’argomento pubblicamente solo in risposta a nuove iniziative del fondamentalismo ideologico nostrano o in contesti slegati dalla polemica su casi singoli.

Un augurio di buon anno a tutti.

Paolo Nichelli

Prof. Paolo Nichelli
Direttore Dipartimento Integrato di Neuroscienze
Università di Modena e Reggio Emilia – AUSL Modena
Modena

4. Marco Vergano - 3 gennaio 2009

Il valore di questa lettera, prima ancora dell’ineccepibilità del suo contenuto, risiede nella sua appropriatezza, in quanto è scritta e condivisa da persone che possiedono due requisiti fondamentali:
– la competenza per esprimere un’opinione, trattandosi di questioni che sono per loro argomento di studio e di lavoro;
– il diritto ad esprimerla, poiché sono chiamati in causa personalmente e si assumono ogni volta la responsabilità delle proprie scelte.
In un Paese normale sarebbero forse sufficienti questi requisiti perché l’opinione assuma autorevolezza al di sopra del vociare di opinionisti e gente comune.
Non in Italia, dove nulla è scontato.
Dove un Ministro può minacciare una struttura sanitaria e ostacolare una sentenza della Corte di Cassazione senza che il Capo del Governo lo rimuova dal suo incarico.
Dove una giornalista, così ignorante da confondere stato vegetativo e morte cerebrale, può mettere in dubbio i criteri di morte cerebrale dalla prima pagina di un quotidiano.
Dove non puoi decidere di te stesso senza che un associazione faccia ricorso, e debba essere la Corte Europea a zittirla come non avente diritto.
Dove un medico-ciarlatano, che pubblica presunti risvegli dallo stato vegetativo sui giornali prima ancora che sulle riviste scientifiche, ottiene più spazio sui giornali di questa lettera.
Dove l’unico organo democratico ancora in grado di andare nella stessa direzione del resto del mondo civilizzato sembra essere la Magistratura.
Il momento è difficile e occorre farsi sentire. Resistere al fanatismo, all’ignoranza ed alle strumentalizzazioni della politica non è solo un nostro diritto, ma un dovere.
Il sonno della ragione genera mostri.

5. Marco Biancardi - 20 gennaio 2009

Condivido la posizione espressa nel documento, in particolare l’approccio non ideologico e laico al problema, nel rispetto delle conoscenze scientifiche attuali, che non sono dogmi assoluti ma base di riferimento per ogni atto medico, e nel rispetto delle coscienze e volontà individuali, di un rapporto paritario tra medico e paziente e dei principi costituzionali.
Invocare una scienza di stato, di cui la Storia ha già illustrato tristi esempi nei sistemi totalitari, fa venire i brividi.
Tanto più che queste posizioni ideologiche sono prese dai nostri politici ignoranti unicamente come atto di piaggeria nei confronti della Chiesa Cattoolica, che ha il diritto di affermare le sue posizioni ma non di imporle allo Stato Italiano.
Dott. Marco Biancardi
internista e medico d’urgenza

6. Stato vegetativo, nutrizione artificiale, prematuri estremi: fra evidenze scientifiche e contaminazioni ideologiche della scienza « LIBERI DI SCEGLIERE - 21 gennaio 2009

[…] le volte che si blatera su tali argomenti. Incollo soltanto le prime righe. Per intero si trova qui. (Per le note presenti in questa prima parte rimando al link.) Come è noto, la Corte di Cassazione […]

7. Margheri Lara - 25 gennaio 2009

Sono con Eluana e i suoi genitori nella speranza che il desiderio di Eluana venga finalmente esaudito. Chi sostiene che non si deve interrompere l’alimentazione artificiale a Eluana non ha assoluamente mai pensato allo strazio che si potrebbe provare a vedere un proprio caro privato della dignità e del rispetto delle sue idee bene io l’ho fatto, torno a ribadire che bisogna avere cuore e intelligenza la medicina ce l’ha

8. Mirella Floris - 7 febbraio 2009

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